Rolul asistentului medical în îngrijiri paliative la domiciliu

Rolul asistentului medical în îngrijiri paliative este să fie alături de pacient și de familie de la o vizită la alta. Urmărește durerea și celelalte simptome, administrează tratamentul prescris de medic, îngrijește escarele, stomele și plăgile și îi învață pe cei de acasă cum să ajute. În îngrijirea paliativă la domiciliu, asistentul este membrul echipei pe care pacientul îl vede cel mai des și cel care ține legătura cu medicul și cu psihologul.

Ce înseamnă îngrijirea paliativă și cine este pacientul paliativ

Organizația Mondială a Sănătății definește îngrijirea paliativă ca o abordare care îmbunătățește calitatea vieții pacienților și a familiilor lor atunci când se confruntă cu o boală care le amenință viața. Suferința este prevenită și ameliorată prin identificarea din timp, evaluarea corectă și tratarea durerii și a altor probleme fizice, psihosociale sau spirituale.

Pacientul paliativ are o boală gravă și progresivă: un cancer în stadiu avansat, insuficiență cardiacă, o boală pulmonară cronică, insuficiență renală sau hepatică, o boală neurologică ori demență. Îngrijirea paliativă nu înseamnă renunțarea la tratament și nu e rezervată doar ultimelor zile. Poate începe devreme, în paralel cu tratamentul bolii, iar OMS arată că astfel se reduc internările inutile.

În România, îngrijirile paliative sunt reglementate de Ordinul Ministerului Sănătății nr. 253/2018. Ordinul privește pacientul și familia lui „ca pe o unitate de îngrijire” și precizează că îngrijirea paliativă „nu grăbește și nici nu amână decesul”. Serviciile specializate la domiciliu lucrează cu o echipă formată din cel puțin un medic, asistenți medicali, asistenți sociali și psihologi.

Nevoia este mare. OMS estimează că 56,8 milioane de oameni au nevoie în fiecare an de îngrijiri paliative și că doar aproximativ 14% le primesc. În România, un raport al Ministerului Sănătății arăta că în 2019, din circa 176.000 de pacienți care ar fi avut nevoie, au primit îngrijiri paliative aproximativ 33.000 (18,7%), iar acasă doar 1.714. Pentru ceilalți, asta înseamnă de multe ori drumuri repetate la spital sau o familie care se descurcă singură.

De ce este asistentul medical esențial în îngrijirea paliativă

Consiliul Internațional al Asistenților Medicali (ICN) consideră rolul asistentului „fundamental” în îngrijirea paliativă și spune că alinarea durerii și a suferinței este o responsabilitate de bază a profesiei. O analiză a 28 de studii despre munca asistenților în paliație (Sekse și colab., 2018) ajunge la aceeași concluzie pornind din practică: asistentul este cel disponibil și cel care coordonează, adică legătura dintre pacient, familie, medic și ceilalți specialiști.

Normele din România spun același lucru, în cifre. Pentru îngrijirea paliativă specializată la domiciliu, Ordinul 253/2018 prevede un asistent medical la 15 pacienți și un medic la 30 de pacienți. Asistentul vine mai des, vede primul schimbările și le transmite medicului. Tot ordinul cere o pregătire dedicată: asistenții din serviciile de paliație urmează module de 36 de ore de educație medicală continuă, iar pentru nivelul specializat un program de specializare sau un master în îngrijiri paliative.

Legea profesiei (OUG nr. 144/2008) îi dă asistentului dreptul să stabilească în mod independent nevoile de îngrijire ale pacientului, să administreze tratamentul conform prescripției medicului și să ofere consiliere și sprijin pacientului și celor apropiați. Asociația Europeană de Îngrijiri Paliative (EAPC) adaugă un principiu important pentru îngrijirea acasă: îngrijirea se oferă în locul ales de pacient și de familie, iar profesioniștii sunt cei care se adaptează, nu familia.

Locul contează pentru pacienți. Într-un sondaj din 7 țări europene, între 51% și 84% dintre oameni au spus că ar prefera să moară acasă (Gomes și colab., 2012). O analiză Cochrane a 23 de studii a arătat că, atunci când primesc îngrijiri paliative la domiciliu, șansele ca pacienții să rămână acasă până la final sunt de peste două ori mai mari, iar povara simptomelor scade ușor, mai ales la pacienții cu cancer. În Ontario (Canada), pacienții îngrijiți acasă de echipe cu medici și asistenți de paliație au ajuns mai rar în spital și la urgențe în ultimele două săptămâni de viață (Seow și colab., 2014).

Ce face concret asistentul medical la un pacient paliativ acasă

Ordinul 253/2018 enumeră îngrijirile de nursing din paliație: evaluarea pacientului, îngrijirea escarelor, a stomelor, a limfedemului și a plăgilor tumorale, pansamentele, mobilizarea, administrarea medicamentelor, metodele fără medicamente pentru calmarea simptomelor, educarea familiei și monitorizarea pacientului. Iată cum arată toate acestea într-o casă obișnuită.

Evaluarea și controlul durerii și al celorlalte simptome

Potrivit OMS, 80% dintre pacienții cu cancer și 67% dintre cei cu boli cardiovasculare sau BPOC au dureri moderate sau severe la finalul vieții. La fiecare vizită, asistentul întreabă și observă: cât de tare doare, când apare durerea, ce o calmează. Urmărește și alte simptome frecvente în paliație, cum ar fi lipsa de aer, greața și vărsăturile, constipația, lipsa poftei de mâncare, oboseala, anxietatea sau confuzia.

Când tratamentul nu mai ajunge, anunță medicul ca schema să fie ajustată. Între timp folosește și metode fără medicamente: o poziție mai comodă în pat, tehnici de respirație, comprese, o cameră aerisită și liniștită.

Administrarea tratamentului: injecții, perfuzii, cameră implantabilă

Asistentul administrează tratamentul prescris de medic: injecții intramusculare sau subcutanate, perfuzii de hidratare sau de nutriție, medicație pe un fluturaș montat sub piele. La pacienții oncologici cu cameră implantabilă (port-a-cath), montează acul Huber și îngrijește camera în condiții sterile, așa că tratamentul poate continua acasă, fără drumuri la spital.

Ține evidența medicamentelor, verifică dacă pacientul le ia corect și urmărește efectele adverse. Asta contează mai ales când pacientul are multe medicamente, la ore diferite, și când familia se teme să nu greșească.

Îngrijirea pielii, a escarelor, stomelor și sondelor

Pacientul care stă mult la pat are un risc mare de escare. Asistentul verifică pielea la fiecare vizită, schimbă poziția pacientului și le arată celor din familie cum să o facă, recomandă o saltea antiescare și tratează escarele deja apărute. Găsești mai multe în ghidul nostru despre prevenirea escarelor.

Face pansamente la plăgi și la tumorile exulcerate, îngrijește și schimbă stomele, montează și schimbă sonda urinară. Ajută și la mobilizare, atât cât permite starea pacientului, pentru că mișcarea previne complicațiile.

Hidratare, nutriție și monitorizare

Când pacientul nu mai poate bea sau mânca suficient, asistentul urmărește semnele de deshidratare și, la indicația medicului, administrează perfuzii de hidratare sau de nutriție. Măsoară tensiunea, pulsul, saturația și temperatura, recoltează analize acasă și notează tot ce observă, ca medicul să știe exact cum a evoluat pacientul între consultații.

Sprijinul pentru familie și îngrijirea în ultimele zile

Cum ajută asistentul medical familia pacientului

În îngrijirea paliativă la domiciliu, familia face cea mai mare parte din îngrijire, zi și noapte. Asistentul îi învață pe aparținători lucrurile practice: cum să întoarcă pacientul în pat fără să-l rănească, cum să facă igiena, cum să dea medicamentele pe gură, ce semne să urmărească și când să sune.

Observă și oboseala celor care îngrijesc. Un review Cochrane (Candy și colab., 2011) a găsit dovezi, încă limitate, că sprijinul oferit direct aparținătorilor le reduce stresul pe termen scurt, iar autorii recomandă ca specialiștii să întrebe constant familia ce o îngrijorează. Când e nevoie de mai mult, asistentul recomandă psihologul la domiciliu și ține legătura cu medicul.

Îngrijirea pacientului în faza terminală

În ultimele zile, scopul principal este confortul. Asistentul ajustează împreună cu medicul tratamentul pentru durere, lipsa de aer sau agitație, îngrijește gura și pielea, schimbă poziția pacientului și renunță la intervențiile care nu mai aduc un beneficiu. Le explică celor din familie ce schimbări pot apărea în această perioadă, ca să știe la ce să se aștepte și să nu se sperie.

ICN consideră accesul la tratamentul durerii și al simptomelor un drept al omului și parte din dreptul de a muri cu demnitate. Un asistent cunoscut, într-o casă cunoscută, poate face aceste zile mai liniștite pentru pacient și pentru cei din jurul lui.

Cum decurge o vizită și cât de des vine asistentul medical

La GM MED, îngrijirea începe cu o evaluare acasă. Echipa discută cu pacientul și cu familia, citește scrisorile medicale și tratamentul în curs, verifică durerea, pielea și semnele vitale. Apoi stabilim împreună ce îngrijiri sunt necesare și cât de des. O vizită obișnuită arată așa:

• evaluarea stării pacientului de la ultima vizită: durere, simptome, piele, semne vitale;
• îngrijirile propriu-zise: tratament, perfuzii, pansamente, îngrijirea stomei sau a sondei;
• explicații pentru familie și răspunsuri la întrebările apărute între vizite;
• informarea medicului și programarea vizitei următoare.

Frecvența depinde de nevoile pacientului și de recomandarea medicului: zilnic, la câteva zile sau o dată pe săptămână. Abonamentul lunar de îngrijiri paliative la domiciliu include 2 vizite ale medicului împreună cu asistentul, 3 vizite ale asistentului medical și o vizită a psihologului, iar la nevoie se pot programa vizite suplimentare.

Dacă starea pacientului se agravează

Pentru o durere mai puternică decât de obicei, greață, un pansament desfăcut sau întrebări despre tratament, contactează echipa care îngrijește pacientul. Dacă starea se agravează, adresează-te medicului sau celui mai apropiat spital.

E bine ca familia să discute din timp cu medicul ce se face în fiecare situație și ce își dorește pacientul. ICN vorbește despre planificarea anticipată a îngrijirii, adică despre respectarea dorințelor exprimate de pacient cât timp le poate exprima.

Concluzie

Asistentul medical este membrul echipei paliative care vine cel mai des acasă. Urmărește durerea și simptomele, administrează tratamentul, îngrijește pielea, stomele și plăgile și îi învață pe cei din familie cum să ajute. Datorită lui, mulți pacienți pot rămâne acasă, aproape de ai lor, cu mai puține drumuri la spital.

Dacă îngrijești acasă o persoană cu o boală gravă în București sau Ilfov, echipa GM MED de îngrijiri paliative la domiciliu, formată din medic, asistent medical și psiholog, te poate ajuta.